[摘要] 日前，济宁市下发《济宁市人民政府办公室关于建立分级诊疗和双向转诊制度的意见》，明确一揽子“妙招”来深化医疗、医保、医药“三医联动”综合改革，确保我市城镇职工和居民基本医疗保险制度规范运行。
日前，济宁市下发《济宁市人民政府办公室关于建立分级诊疗和双向转诊制度的意见》，明确一揽子“妙招”来深化医疗、医保、医药“三医联动”综合改革，确保我市城镇职工和居民基本医疗保险制度规范运行。不少读者会问：啥是分级诊疗、双向转诊？将给普通市民就医带来哪些实惠？两者如何实现协同运作？不着急，本报一一为您解答。
分级诊疗、双向转诊有哪些好处？
通过引导参保人员合理选择医疗卫生机构就诊，可以推进城市医院与基层医疗卫生机构分工协作机制建设，防止过度医疗，减轻患者看病负担，形成基层首诊、分级诊疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式，促进上级公立医院恢复期（康复期）病人下转，提高医疗服务的协调性、连贯性、整体性，实现“小病不出乡，大病不出县，急、危、重症和疑难杂症到三级医院”的目标，并以此缓解市民“看病难、看病贵”问题。
婴幼儿等特殊人群享“就近、就急”原则
参保人员在一级专科医疗卫生机构、二级医疗卫生机构仍无法诊治的疾病，需要转到本市三级医疗卫生机构诊治的，由定点二级医疗卫生机构办理转院手续，填写《济宁市基本医疗保险转诊转院审批表》，经二级医疗卫生机构主治医生和科室负责人签字，定点医疗卫生机构的医保办公室审核盖章。定点医疗卫生机构同时将参保人员转诊情况报送当地社会保险经办机构备案。
济宁市内的三级医疗卫生机构无法诊治，要转到济宁市以外诊治的患者，由本市二、三级定点医疗卫生机构办理转院手续，填写《济宁市基本医疗保险转诊转院审批表》，并经所属社会保险经办机构备案后转市外治疗。济宁市转外住院患者个人自付比例在原基础上增加10%。
此外，在济宁市参保的异地就读大学生、在外地务工农民工等，经居住地县、乡（社区）医疗卫生机构确认必须向上级医疗卫生机构转诊的特殊、急、危、重症参保患者和参保人员在出差、旅游、探亲途中突发急、危、重症患者，可以先按“就近、就急”的原则进行抢救和住院治疗，患者或其家属应在72内告知参保人员参保所在地社会保险经办机构办理备案手续。70岁以上老年人、3岁以下婴幼儿、重度残疾人等特殊人群按照“就近就医”的原则，自主选择定点医疗卫生机构诊治。同一疾病再次入院治疗患者，可直接选择原救治的定点医疗卫生机构进行治疗（如癌症放化疗、骨折需拆除钢板等）。
问政
各级医疗机构如何应对“新政”？
汶上、任城、兖州试点糖尿病等为主的按病种分级诊疗
如何实现这一全新的就医模式？该《意见》 在我市的医疗健身方面给出了答案。
首先，试行医师多地点执业制度，鼓励我市医师在托管式帮扶协作单位、临床重点专科协作单位范围内试点多地点执业，放开具有中级以上（含中级）医学专业技术任职资格，从事同一专业临床工作5年以上，身体健康，能够胜任医师多地点执业工作，未在医疗卫生机构担任临床、医技科室主要负责人以上领导职务，近连续两个周期医师定期考核合格的临床、口腔和中医类别的医生可申请多地点执业； 落实首诊负责制和转诊办理责任制，探索建立签约定点服务制度；二级、三级定点医疗卫生机构在接收参保人员住院时，有责任要求患者首先出具转院手续之后办理住院手续（特殊、急、危、重症患者除外），各级定点医疗卫生机构要根据医院的医疗技术水平和病人的病情收治病人，不得以其他任何理由推诿和截留病人； 鼓励有条件的县（市、区）试行组建紧密型医联体。
其次，探索按病种分级诊疗模式，按照常见病、多发病和慢性病病人在县级及以下医疗卫生机构诊疗为主，急危重症、疑难疾病病人在市、县级医疗卫生机构诊疗，康复期病人回基层医疗卫生机构诊疗的总体原则，并依据国家《县域内住院诊疗病种参考目录》，确定本县域内试点病种范围。其中，汶上县、任城区、兖州区现行试点以高血压病、糖尿病为主的按病种分级诊疗模式，其他县（市、区）根据医疗卫生机构服务能力情况确定分级诊疗病种。
再者，严格控制转诊率和平均住院日。开展住院业务的乡镇卫生院转诊率不超过60%、乡镇中心卫生院转诊率不超过55%、二级医疗卫生机构转诊率不超过10%、三级医院市外转诊率不超过5%。三级和二级医疗卫生机构平均住院日执行不高于平均水平的规定，一级医疗卫生机构平均住院日控制在7天以内。
医保如何支持？药品怎样采购？
向上转诊只需补齐住院起付标准差额
按照 《济宁市居民基本医疗保险办法（试行）》《济宁市基本医疗保险定点医疗卫生机构管理办法》有关要求，对已实行单病种付费改革的127个病种，参保人员在二级、三级医疗卫生机构住院施行按病种费用总额包干，探索推进按病种收费方式和单病种付费方式改革的衔接，对不同等级医院实行不同报销比例，报销政策向基层倾斜。
同时，参保人员因病情需要在本市定点医疗卫生机构转诊、转院治疗的，向下转诊不再支付住院起付标准费用，向上转诊只需补齐住院起付标准的差额部分费用； 在保证医疗质量基础上，同级或上级医疗卫生机构一些检查检验结果在规定有效时限内，原则上予以互认，以降低医疗服务成本；全市医保各定点医疗卫生机构应在住院结算窗口设立转诊、转院优先结算窗口，转诊、转院病人优先就诊，及时办理转诊病人的住院手续。
凡医保定点医疗卫生机构不遵守分级诊疗和转诊转院程序、不履行告知参保职工和居民转诊转院义务，致使参保人员未及时办理转诊手续或违反转诊程序，造成参保人员未按规定享受医保报销的，予以通报批评，情节严重的取消其医保定点医疗卫生机构资格； 实行医保资金结算联审制度，各级医保定点医疗卫生机构在定期审核结算医保基金时，要同时将转诊转院病人的转院手续一并审查，对未按要求办理转院手续发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付；医保定点基层医疗卫生机构应按上级医疗卫生机构治疗方案和临床需要，采取备案采购方式采购药品。
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